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2008年に、2人のハンセン病（ハンセン病）患者からの桿菌が新種Mycobacterium lepromatosisとして同定されました。 私たちは、HD の原因として M. lepromatosis を調査した研究の系統的レビューを実施しました。 21件の症例報告では、PCRで確認されたらい菌感染症患者27人（6人はらい菌/らい菌の二重感染）について記載しており、その内訳は米国の症例患者10人（メキシコ出身7人）、メキシコ6人、メキシコ3人であった。ドミニカ共和国、シンガポールとミャンマーに各2人、インドネシア、パラグアイ、キューバ、カナダに各1人。 12の検体調査では、1,428検体から1,098件のPCR陽性所見が報告されており、その中にはメキシコの44.9%(133/296)、コロンビアの3.8%(133/5)、ブラジルの12.5%(10/80)、0.9のM.ライプロマトーシスが含まれていた。アジア太平洋地域からは % (2/224)。 びまん性ハンセン病の病原体としての M. lepromatosis またはメソアメリカ由来の研究に対する偏見により、臨床病理学的症状と地理的分布に関する結論が妨げられました。 現在の多剤治療はこの感染症に効果があるようです。

19 世紀後半のゲルハルト アルマウアー ハンセンの先駆的な研究以来、ハンセン病 (HD、ハンセン病としても知られる) はらい菌が原因であると考えられてきました。 2008年、ルシオ現象（LP、壊死性紅斑）の徴候を伴うびまん性ハンセン病（DLL、ルシオのハンセン病またはルシオとラタピのびまん性ハンセン病としても知られる）として発現するHDの2例の桿菌が、第2の原因物質として特定された。 HD の M. lepromatosis (1)。 M. lepromatosis のゲノムは配列決定されており、らい菌との関連におけるその進化とゲノムの特徴は他の場所で説明されています (2-5)。 分析の結果、最新の共通祖先は約1,390万年前であり、ヌクレオチド配列の同一性において全体で9%の差異(タンパク質をコードする遺伝子で7%、偽遺伝子で18%)が示され、らい菌とは別の種としてらい菌と区別されることが示されました( 3,4)。 ラミニン結合をコードする遺伝子やシュワン細胞浸潤に関与するフェノール性糖脂質 1 付着系の保存などの機能的類似性が、らい菌のみに hemN 遺伝子が存在するなどの相違点を上回ります (3,4)。 ヒトにおける臨床病理学的症状において 2 つの種が系統的に異なるかどうかはまだ確立されていませんが、らい菌およびらい菌における固有の反復要素に基づく検証済みのリアルタイム定量 PCR アッセイが現在利用可能です (6)。

DLL は、無効な細胞性免疫応答と高い多細菌数を特徴とする、ハンセン病の極に位置する重度の HD です (7)。 DLL 患者はびまん性の非結節性病変を示し、LP を発症する可能性があります。LP は、大きく境界のはっきりした虚血性または壊死性の皮膚が再発する重篤な反応状態です。 特に脚では病変が潰瘍化するか全身化することが多く、二次感染を引き起こし、場合によっては致命的な敗血症を引き起こすこともあります(8)。 メキシコとカリブ海地域では他の地域に比べて HD 症例の中で DLL が高い割合を占めており、らい菌性らい腫症を報告する研究では、その地域に由来するその型の HD 患者を記述する傾向にあります (9)。 ただし、二重 M. leprae/M. ハンセン病およびハンセン病菌のみの感染も、アメリカ大陸以外、主にアジアで報告されています。

M. lepromatosis 種が同定されて以来、世界中で発生している M. lepromatosis 感染に起因する HD の臨床的特徴は体系的に検討されていません。 患者と公衆の健康に大きな影響を与えるこの疾患に対するらい菌の寄与を解明することは、臨床的かつ科学的に急務である。 我々は、PCR検査によりらい菌感染症が確認された報告されたHD症例の系統的レビューの結果と、HD感染者のアーカイブされたPCR検査済み検体の調査データを報告する。

このシステマティックレビューのプロトコールは事前に定義され、システマティックレビューの国際的な前向き登録であるPROSPEROに登録されました（CRD42021239268）。 データベース検索は 2022 年 10 月 4 日に実行されました (付録)。 日付、言語、出版物の種類に制限はありません。 含まれているすべての研究の参考文献を手動で検索しました。

タイトルと要旨により一次審査を行いました。 主要な研究研究または臨床症例報告で、現在の検体または保管されている検体の臨床検査を使用して調査されたらいよう菌へのヒト感染が報告されている場合、それらの検体がらいよう菌陽性であるかどうかに関係なく、参考文献を含めました。 我々は、動物実験とらい菌感染症が特定される前の2008年以前の研究を除外した。 参考文献を手動で確認した後、レビューや意見記事を除外しました。 査読者のペアは並行して定性的評価を実行し、対象となった各研究の方法論的品質を良い、普通、または悪いとして評価しました（付録）。 査読者は、症例報告にはジョアンナ・ブリッグス研究所の重要評価ツール (https://jbi.global/critical-appraisal-tools) を使用し、検体調査には国立衛生研究所の品質評価ツールを応用した 9 項目の品質評価ツールを使用しました。観察コホートおよび横断研究 (https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools) (10)。

2 人のレビュー担当者が並行して、抽出されたデータを事前定義されたテンプレートに転送しました。 症例報告から抽出されたデータは、検査の日付と地理的場所、患者の人口統計、病歴、診断方法と所見、治療、転帰でした。 調査から抽出されたデータは、症例情報、検査方法、検体の供給源と種類、DNA を提供し、らい菌、らい菌、またはその両方の検査で陽性となった検体の数でした。

図1

図 1. マイコバクテリウム・レプロマトーシスによるハンセン病の文献レビューに含まれる研究のフロー図。

データベース検索により 495 件の参考文献が特定されました (図 1; 付録)。 書誌スクリーニングを通じて追加の研究は特定されませんでしたが、完全を期すために、データベース検索後に出版された 2 件の症例報告を含めました (9,11)。 重複を排除し、タイトルと要約によってスクリーニングした後、全文レビューのために、すべて査読付き雑誌に掲載された 58 件の研究を保持しました。 私たちは 33 件（症例報告 21 件、検体調査 12 件）からデータを抽出しました。 9 例 (12) の遡及的レビューであり、別の情報源 (13) にも記載されている M. lepromatosis 症例 1 例のみが報告されていたため、1 例を除外しました。 同様に、我々は、2009年から2018年までのイタリアの難民および移民の症例に関する調査を除外した(14)。この調査では、24例のPCR検査が報告され、16例がらい菌陽性、1例がらい菌陽性、1例がらい菌陽性であった。詳細については症例報告書 (15) を参照してください。

21件の症例報告研究のうち、14件の研究では1件のみ、6件では2件、1件では6件のPCR陽性症例が得られ、うち21件はらい菌のみ、5件はらい菌のみ、6件は二重感染であった（表1; 付録)。 らい菌感染症患者のうち、10/27 人が米国在住 (7 人はメキシコ出身)、6 人がメキシコ、3 人がドミニカ共和国、2 人がシンガポールとミャンマー、各 1 人がインドネシア、パラグアイ、キューバ、およびカナダ。 メキシコで行われたある研究では、4人の家族症例が報告されているが、PCR検査でらい菌性肺炎であると確認されたのは2人だけであった(9)。 22件の症例がアメリカ大陸で発生し、5件がアジアで発生しました。 メキシコは、27 人中 13 人の患者の出身国または居住国でした。 ある情報筋は、米国在住のコスタリカ出身の患者2名について言及したが、詳細は明らかにしなかった(23)。 症例患者の年齢中央値は41歳（範囲21～86歳）、63.0％（17/27人）が男性であった。

我々は、21 件中 13 件の研究を良好、8 件中 21 件をまあまあの品質と評価しました (付録)。 8件の研究では詳細なPCR法が提供されていなかった（11、15、22、24～26、28、29）が、そのうち7件は研究室に言及していた（国立ハンセン病プログラム、米国疾病予防管理センター、ローザンヌ連邦工科大学エコール・ポリテクニック） ；日本ハンセン病研究センター）、またはらい菌診断法に関する文書化された経験を持つ著者が関与した（11、22、24–26、28、29）。

M. lepromatosis が最初に特定された研究の患者 (1) は、メキシコ出身で米国在住で、LP を伴う DLL で死亡した患者でした。 凍結肝解剖標本から採取した抗酸菌の約 1,500 bp 16S rRNA 遺伝子の PCR 配列決定により、FJ924 と命名されたこの菌株がらい菌と最もよく一致することが示されました (BLAST 分析 [https://blast.ncbi.nlm.nih 16S rRNA 遺伝子の.gov/Blast.cgi]、1,475/1,506 bp、97.9% の同一性)、次に M. haemophilum と最も近い (1,465/1,505 bp、97.3%)。 研究者らは、同じくDLLとLPを有し、5年前に死亡したメキシコ出身の2人目の患者からアーカイブされた生検標本を入手した。 16S rRNA 遺伝子を含む、以前の症例の遺伝子配列は FJ924 株と 100% 一致しました。 これらの発見に基づいて、研究者らは新種の M. lepromatosis を DLL の 2 番目の原因物質であると提案し、同時にそれがハンセン病 (LL) 型および境界型ハンセン病 (BL) 型の HD を引き起こす可能性があると推測しました (1)。 研究者らはまた、シンガポールでのらい症性マイコプラズマ症/M. らい感染症は、GenBank 配列に一致する種特異的プライマーと非特異的プライマーの混合を使用して同定されました (17)。

メキシコでの別の研究では、86 歳の DLL および LP 患者から採取されたサンプル Mx1-22 には、FJ924 と同一の rrs、rpoB、sigA、および hsp65 遺伝子配列が含まれていました (16)。 その後の研究では、一連の種特異的プライマーと配列決定が使用され、7 つは 16S rRNA (13,18-21,23,30)、2 つは hemN (27,31)、1 つは LPMREP 反復要素 (9) を標的として、M.ハンセン病感染症（表1）。 M. lepromatosis が確認された最古の保存検体は、1963 年に LP を伴う DLL と診断され、米国ルイジアナ州カービルで治療を受けたメキシコ出身の米国在住の患者 (50 歳) のものでした (19)。 この患者は、当初、右下肢の軟部肉腫の治療を求めていましたが、放射線治療と下肢切断後に、DLL および LP の明らかな兆候が発現しました。 病理組織学的検査により、肉腫周囲の皮膚、血管、神経に慢性 HD 病変が確認され、DLL と一致しました。 患者は85歳まで生存した。

図2

図 2.ハンセン病の種類とハンセン病の反応状態 BL、境界型ハンセン病性ハンセン病。 DLL、びまん性ハンセン病性ハンセン病;...

図3

図 3. M. lepromatosis に起因すると考えられる PCR 確認症例の文献レビューに含まれる報告における、症例と患者の性別別のハンセン病の種類。 BL、境界型ハンセン病性ハンセン病。 DLL、びまん性ハンセン病性ハンセン病;...

M. lepromatosis 患者 27 人のうち、15 人 (55.6%) が DLL を有しており、そのうち 9 人は LP も持っていました。 10 名が LL、1 名が LP、2 名が BL でした (図 2)。 これらの症例のうち、2 型ハンセン病結節性紅斑 (ENL) HD 反応が DLL と LL の各 3 症例と両方の BL 症例で報告されました。 男性患者は、8/15 の DLL 症例患者と 1/2 BL 症例患者で構成されていましたが、LL 症例患者の割合が高かった (8/10) (図 3)。 初期症状から HD 診断までの経過時間の中央値は 2 年 (範囲は 8 か月～12 年) でした。 2人の患者は20年前と28年前にHDと診断されていた。 2人の患者がメキシコでアルマジロとの直接接触(狩猟、取り扱い、または食事)を報告した(23,25)。 3人目はメキシコの村から来たもので、そこではアルマジロの肉が消費されていたが、患者はそれを食べていなかった(20)。 米国の患者2人には、フロリダへの旅行（18人）、アジア、カリブ海、中東への世界各地への旅行、メキシコ太平洋岸への短期間の2回の旅行など、旅行以外の既知の危険因子や曝露はなかった。しかし、HD 発現の 7 ～ 8 年の潜伏期間と一致して発生しました (13)。

症例報告で議論された付随診断または鑑別診断には、サルコイドーシス（最初はステロイドで治療）（19）、梅毒（境界線陽性抗核抗体、最初はペニシリン筋肉内投与で治療）（23）、関節リウマチ（2年前にプレドニゾンとメトトレキサートで治療）が含まれていた。 (13)、皮膚血管炎 (アザチオプリンとプレドニゾンで 5 年以上治療) (30)、薬物乱用に関連した血管炎 (27)、および急性腎障害 (11)。 それ以外の点では、すべての症例は DLL の臨床的および組織病理学的像と一致していました (32): 顔と下肢に発生する紫色の紅斑を伴う潜行性の発症 (麻酔の可能性もあれば、そうでない可能性もあります)。 滑らかで緊張した脱毛症の皮膚を伴う粘液浮腫のような外観があり、マダローシスに進行します。 耳たぶの浸潤。 鼻炎。 鼻中隔欠損症。 発汗不全; 下肢に魚鱗状の外観を伴う、乾燥した鱗状の皮膚。 知覚鈍麻および色素脱失、萎縮性プラークに関連する知覚過敏の領域。 進行性の神経障害により、手と足の感覚障害がより一般的になります。 組織学的には、皮膚および神経に高密度の組織球浸潤が観察され、血管壁の肥厚を伴う内皮増殖に進み、小動脈の閉塞および肝腫大および脾腫によって示される内臓への浸潤を引き起こした。

すべての多細菌性HD症例患者は、通常はリファンピシン、クロファジミン、ダプソン（ミノサイクリン、クラリスロマイシン、モキシフロキサシン、オックスフロキサシンで代用されることもある）を12～24ヶ月間、さらにコルチコステロイド（主にプレドニゾン）、サリドマイド、またはその両方による多剤併用療法で治療された。 ENLとLP用。 報告時点では27人中10人の患者で治療成績は良好であったが、そのグループには3年間の追跡調査で睫毛や眉毛の再生が見られなかった患者2人が含まれており、そのうちの1人は3年後にENLを経験した(9)。 軽度の神経障害が7年後に解消したある患者は、まばらではあるが新たなENL病変のため、依然としてサリドマイドとプレドニゾンを服用していた(23)。

報告時点では8人の患者がまだ治療を受けているか、治療を終えたばかりだった。 ほとんどの研究では障害の程度を評価したり報告したりしていません。 6 人の死亡が報告され、そのうち 4 人は DLL または DLL に続発する敗血症によるものと考えられました (1,17)。 死亡した患者の1人は86歳の女性で、10日間の治療後に症状が改善し、状態が安定して2週間後に退院したが、3か月後に原因不明で自宅で死亡した(16)。 72歳の男性が5か月後に肺がんで死亡した。 彼はハンセン病に似た病気を患っていると説明されたが、その理由は、16S rRNAの塩基配列決定でらい菌と100%一致し、患者はLLおよび鼻漏の神経学的および皮膚学的症状を示していたにもかかわらず、組織病理学では末梢神経内のマイコバクテリアが確認されなかったからである(18)。

患者5人はらい菌のみ陽性反応を示した。1人は女性、43歳、ネパール出身の米国居住者で、1型反応の可能性を伴う中間境界線のHDと診断され、皮膚の紅斑性地理的プラークによりLPの可能性があると診断された。潰瘍があったが、生検は行われなかった(28)。 もう1人はコロンビア出身の37歳の女性で、HIV陽性でLLおよびLPと診断されていた。 LP は、抗レトロウイルス療法の開始後の免疫再構成炎症症候群として引き起こされた可能性があります (22)。 残りの3人の患者はドミニカ共和国出身で、2人はLL、1人はBLで、一連の6症例に由来しており、その中にはらい菌のみの症例1名と二重感染症例2名も含まれていた(31)。

品質評価では、12 件中 7 件の標本調査研究が良好、5/12 件がまあまあの品質であると評価されました。 1 件を除くすべての研究 (42) で PCR 法の詳細が報告されています。 9 件の研究 (34 ～ 42) では皮膚病変または生検または組織サンプルが使用され、2 件では皮膚と病変の両方の生検および皮膚スリット塗抹標本が使用され (6,33)、1 件では検体の出所が明示されていませんでした (表 2; 付録)。 (3)。 全体として、1968年から2020年までの調査では、1,428の検体からPCR陽性のらい菌のみ、らい菌のみ、または二重感染の所見が1,098件報告された。 M. lepromatosis は、メキシコまたは米国出身であるメキシコ出身の患者の PCR 陽性検体の 44.9% (133/296、26 二重感染) で確認され、メキシコからの患者の 3.8% (5/133、5 二重感染) で確認されました。コロンビア、ブラジルからの患者の12.5％（80人中10人、二重感染が3人）、太平洋アジア地域からの患者の0.9％（224人中2人）。 中国からの 157 検体すべて、アフリカ (マリ、ウガンダ) からの 50 検体、ベネズエラからの 77 検体はらい菌のみ陽性でした。 米国居住者を除くメキシコ出身の患者では、PCR陽性検体の43.9％（264人中116人）でらい菌感染症が検出され、うち25人は二重感染した。 出身国に関係なく米国に居住する患者の場合、二重感染 1 件を含む PCR 陽性検体の 16.7% (20/120) で M. lepromatosis が検出されました。

らい菌単独感染患者 116 名と二重感染患者 13 名における HD タイプの分布は、7 名 (5.4%) が結核でした。 20人（15.5％）が境界線結核、中間境界線、または境界線ハンセン病である。 LL は 73 人 (56.6%)。 DLL は 29 件 (22.5%) でした。 LP は、メキシコまたは米国の患者から採取された 27 件中 14 件の検体に関連して報告されましたが、元々はメキシコ出身でした。 M. lepromatosis 陽性の検体を提供したメキシコ出身の LL 患者の 1 人は、アルマジロの肉を摂取していました (40)。

私たちの体系的レビューにより、PCR で確認されたらい菌感染症に起因する HD の 27 件の症例報告が特定されました。 さらに、現在の患者からの検体とアーカイブされた資料の調査により、153 例の M. lepromatosis HD の症例が明らかになりました。 これらの感染症のほとんど（症例報告の60％、調査検体の87％）は、メキシコまたは米国在住でメキシコ出身の患者で発生した。 症例報告のほとんど（70％）は DLL 患者について記述しており、そのうち半数は LP を発現していました。

我々の研究結果は、ライプロマトーシスがメソアメリカとカリブ海諸国、特にメキシコにおける主なHD病原体であり、DLL型のHDと間接的に重度のLP反応を引き起こす強い傾向があるという仮説を裏付けるものと思われる。 ただし、重要な注意点がいくつかあります。 まず、DLL と LP は 19 世紀後半にメキシコで医師のルシオ ナヘラとイグナシオ アルバラードによって特定され、1938 年にフェルナンド ラタピによってさらに特徴付けられました (43,44)。 メキシコ出身の米国の2人の患者のLPを伴うDLLの致死例でM.ライプロマトーシスが発見されたこと(1)と、LPの有無に関わらずメキシコにおけるHD症例の高い割合がDLLであることと組み合わせて、結果として生じた可能性がある。この地域におけるこの形態のHDに焦点を当てた症例報告や検体調査が不釣り合いに出版されている。 M. lepromatosis を検出するための検査室の専門知識とリソースも、メキシコと米国でより簡単に入手できます。 しかし、メキシコはHD流行国ではなく、2005年から2021年にかけて年間平均200人未満の新たに検出された症例を報告しており(45)、そのほとんどがゲレーロ州、ハリスコ州、オアハカ州、シナロア州、ミチョアカン州であった(46)。 この年間平均は比較的少数の症例数を表していますが、HD 排除の観点からは公衆衛生上の懸念事項です。 さらに、らい菌性らい症は、非結節性の症状を呈するため、後の段階で診断されやすい DLL などの重篤な病型を引き起こす傾向があります。 したがって、この病気の影響を受ける人々には依然として計り知れない個人的影響が残っています。

現在の HD 多剤療法は、患者が二次感染の危険にさらされている最も重篤な場合を除いて、効果的な治療法であると考えられます。 しかし、らい菌由来のHDの治療における現在の多剤療法の明らかな有効性に関する証拠は、報告されている症例数が少ないこと、臨床的複雑さと重症度、長期転帰を特徴付ける追跡データの欠如によって制約されている。永続的な障害を含む。

私たちの調査では、らい菌によるハンディ病がアメリカ大陸の他の国々、および散発的にアジアおよび太平洋地域でも発生していることが示されました。 最も注目すべきは、ブラジル南部で採取された検体 8 件に 1 件が M. lepromatosis であると特定されたことです。 ブラジルはHD流行国であり、年間約20,000人の新規感染者が検出されています。 また、我々のレビューの調査データは、HD のタイプが報告された場合、らい菌性らい腫症に起因する症例の割合が DLL (23%) よりも LL (57%) の方が高いことを示しました。 ブラジルにおけるハンセン病菌による HD 症例のほんの一部であっても、多数の症例に相当します。 明らかな意味は、ブラジルで現在および新たに検出された HD 症例の全国調査が必要であるということです。理想的には、最近検証された M. lepromatosis/M. を使用します。 らい病診断アッセイ (6)。 M. lepromatosis と DLL がおそらくより蔓延している近隣諸国での並行研究により、薬剤耐性株を含む M. lepromatosis の変異体および系統の分布を調査するために使用できる配列データが得られ、米国と同じレベルの理解を達成できるでしょう。らい菌の場合 (5,47)。 M. lepromatosis が DLL を引き起こす病原性傾向を持っているかどうか、また特定の集団グループがこの形態の HD を発症しやすいかどうかは、HD スペクトル全体およびさまざまな集団における病原体および宿主のゲノム検査によって調査できます。 One Health の観点から、らい菌の人獣共通感染症が人の健康にリスクをもたらすことはわかっています (48)。また、らい菌はアイルランドを含むイギリス諸島のアカリス (Sciurus vulgaris) から検出されています (49)。 私たちのレビューの中で、らい菌によるHDの患者4名が野生のアルマジロと直接的または間接的に接触していたことを考えると、保存された標本またはメキシコとブラジルで捕獲されたばかりのアルマジロの標本を調査することが正当化される(50)。

検索用語としてのらいプロマトーシスの範囲、感度、特異度が狭く焦点が絞られていること、およびレビューに含まれる参考文献が比較的少ないことにより、関連する研究がすべて特定されたという自信が得られます。 レポートの質は、対象となった研究の 61% で良好で、残りはまあまあでした。 メソアメリカにおける DLL に焦点を当てた研究の傾向は、おそらく症例報告の観察バイアスと出版バイアス、調査のサンプリングバイアスをもたらした可能性があり、我々のレビューにおけるバイアスの主な原因であったが、他の地域からのいくつかの大規模研究では、DLL に関するヌル所見があった。 M. らいプロマトーシス。 このレビューで考慮された重要な品質項目は、PCR 法の適切な説明であり、すべてではありませんが、ほとんどの研究で提供されていました。 検体調査では、症例報告よりもターゲットやプライマーを含む PCR 法がより一貫して説明されており、その一部はそれらの手法がまだ開発されていた期間をカバーしています。 M. lepromatosis は DLL としてのみ現れるわけではありませんが、ほとんどの検体調査では、サンプリングされた患者の臨床データが提供されませんでした。 HD タイプが記載されている場合でも、HD 専門家または参照センターが診断に関与していない限り、誤分類が発生する可能性があります。 二重カウントの可能性を完全に排除することはできませんが、重複が存在しないことを確認するために、地理的および期間的に可能性が示唆された時点で、2 回報告された少数の症例のみを特定し、2 件の研究の著者に連絡しました (33,34)。

公衆衛生に大きな影響を与える風土病を引き起こしている新種が、その真の蔓延状況を判定するための大規模な研究を促進していないことは、おそらく注目すべきことである。 たとえ患者管理の選択肢がその病因ではなくHDの臨床症状によって決定されるとしても、疾患の原因と高病原性種の分布を理解することが明らかに重要であり、検証されたPCR法の利用可能によって大規模な疫学研究の実施が可能になる。

結論として、臨床医は、さまざまな形態のハンセン病がらい菌またはらい菌によって引き起こされる可能性があることを認識する必要があります。 現在の多剤併用療法は、感染種に関係なく効果があるようです。

コリン博士は英国の公衆衛生疫学者であり、感染症疫学の専門知識を持ち、ブラジルのエスピリトサント連邦大学の客員教授でもあります。

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この記事の推奨引用文献: Collin SM、Lima A、Heringer S、Sanders V、Aborghetti Pessotti H、Deps P。Mycobacterium lepromatosis に起因するハンセン病の系統的レビュー。 Emerg Infect Dis. 2023 年 7 月 [引用日]。 https://doi.org/10.3201/eid2907.230024

DOI: 10.3201/eid2907.230024

初版発行日: 2023 年 6 月 9 日

目次 – 第 29 巻、第 7 号 – 2023 年 7 月

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パトリシア・デプス、エスピリトサント連邦大学、ビトリア、エスピリトサント、ブラジル

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